对孤独症患儿的心理干预
湖南医科大学第二附属医院精神卫生研究所李思特 李雪荣
孤独症系一种发育障碍。多起病于三岁之前，其临床表现主要有如下几个方面： l、社会交往方面出现质的损害。2、言语及沟通方面出现质的损害。3、刻板、僵硬的兴趣和行为活动模式。从现有的病因学研究来看，尽管采用了各种研究手段，结论迭出，但只有一点已达成了共识、即该症不太可能受社会心理因素的影响，而是一种神经生物性疾病。虽然如此，在该症的治疗方面，药物不能改变其基本病程，仅限于控制某些行为症状，如刻板或强迫性行为、多动或冲动性行为、攻击或自伤性行为等。临床实践中主要应用的是心理干预技术。目前提倡的是综合治疗方法，即根据患儿的具体情况，有选择性地采用各种心理干预技术，辅以药物治疗。本文仅对孤独症的心理干预作一概述。
1.心理干预的目的
心理干预的目的主要是提高患儿的各方面技能，促进其环境适应能力的改善。强调使患儿获得相当的自理技能、社会技能及工作技能，从而提高其整体适应能力，过上相对正常的生活。在实际工作中，干预目的的确立与患儿的具体症状严重程度、家人的期望和家庭条件及治疗者的条件等有关，急于求成或随便放弃都是不利于患儿的。
2心理干预的策略
心理干预策略的重点并不是直接消除有关缺陷，而是着眼于通过发展患儿的有关潜能，使有缺陷方面的功能得以提高。例如，患儿的言语存在缺陷，可通过图片、文字、符号等手段来加强其言语功能。首先着手的并不是言语本身，而是通过其他途径来改善该项功能。孤独症患儿并不是每一种能力都差，有些能力是健全的，个别能力甚至是超群的。应该根据患儿的实际情况，充分发挥长处，弥补不足。相反如果只盯着短处，很有可能短处没有什么改进、而长处也退步了。从孤独症的整体表现来说，干预的重点应是社交功能和言语功能，。但是，如果存在对自身安全有威胁的症状时，如自伤、不避危险等，这些症状要优先干预。
在实际操作过程中，对某些症状还应强调症状的心理分析，即找出该症状的原因听在。例如、有人指出攻击、自伤、刻板及其他的破坏性行为等，其实并非故意的破坏性行为，而是一种具有沟通性质的活动。从患儿的角度来说，至少具有五种可能的功能，即表明需要帮助或引起注意，逃避应激，获得自己所需，拒绝外界事物或活动以及获得刺激。患儿的认知功能和言语功能等方面受损，不能有效地控制环境，达不到上述目的，从而出现异常行为表现。如果这种分析正确的话，只要使患儿在这几个方面得到满足．即可减轻症状。行为的心理分析往往是困难的，相当一部分行为是找不出特定功能或受多种因素制约。目前这方面在进一步研究。有人提出了此类行为大概有四个方面的主要功能。即寻求注意，自我刺激，回避，表明求助：这一观点还存在有争议，尚待进一步研究。
3心理干预的具体方法
从整体来说，心理干预的具体方法主要有两种。其一是特殊教育干预，其二为行为于预。
㈠．特殊教育干预方法：如日本的“日常生活疗法”； Lovaas的“强化早期干预项目”等等、其主要方法即是特殊教育干预。这一方法的重点是要使患儿的社会交往技能、今后的工作技能及日常生活技能等正常生活的必须技能得以提高。所以，应该教育患儿认识环境，即教导患儿认识这个世界的模式、其中的意义及程序：指导患儿了解因果关系．如、让患儿明白自己的行为会引起特定的后果；指导患儿沟通、让患儿知道自己的表达会影响别人的行为。根据具体情况可采用不同的沟通方式，如躯体、文字、图形，当然，包括言语、当开始发展沟通时，即要扩展沟通方式、为了今后能过相对正常的生活、要指导患儿学会各种技能，包括最基本的日常生活技能及如何寻求帮助、如何乘车等等，此法的重点是言语和沟通、其次是日常生活自理技能和职业技能。在采用特殊教育干预方法时，并不是随心所欲地进行—些指导教育,目前提倡结构化教学(Structured Teaching)：所谓结构化教学就是根据患儿的具体情况，有目标、有组织、有系统地安排教学环境、教学材料和教学程序、该法将有助于患儿适应学习，使其更容易掌握所学的内容．从而提高效果。
(2)．行为干预方法：在孤独症的治疗中，行为于预方法是最值得推崇的方法之一,早在七十年代就有研究表明，孤独症患儿能够学会一些技能，如社会适应技能、认知技能、运动技能等等。本法强调的是患儿与环境之间的功能分析通过有效地控制环境操作因素，强化患儿的适应性行为，降低不适应性行为 例如，选择恰当的强化物．在适应性行为(如社交行为)出现后给以奖励、对某些严重的不适应行为(如自伤．破坏行为)．可给以—定的短期惩罚，牵涉伦理道德因素，对儿童来说．惩罚应酌情采用．以奖偿为主。要有目的地采用各种行为疗法进行社会技能训练、职业技能训练、生活技能训练：在实施时要注意．患儿在一种环境下学会的技能，到另外的环境中并不能很好地得以发挥，这是患儿疾病本身的缺陷所致。所以，在治疗设计中就要考虑这一因素．要鼓励和安排患儿在不同环境中行为的转化、也有人主张在不同的环境中可分别进行训练。
1心理干预的原则
㈠早期进行 众所周知，人类个体的生理发育和心理发育均具有阶段性和连续性。当个体生理和心理成熟水平最适合某种特定的行为学习时，我们称它为这一行为学习的关键时期。如果在关键时期进行特定行为的训练干预，将得到事半功倍之效：相反，如果训练干预远远地超过关键时期，最终只能是事倍功半。提倡心理干预的早期进行，不要错过相应功能发育的关键时期。一般来说，语言训练的特殊教育干预方法适宜于年龄较小的患儿，因达到一定年龄后，言语功能已基本定型。年龄较大的患儿、青少年及成人患者，则宜采用行为干预方法。年龄越小，可塑性越大，越早干预，效果越好。
（二）针对性 从发育的观点出发，幼年时期的各项心理功能水平影响以后的发育速度和程度。因此，首先要对患儿进行全面评估，以了解其各方面的发育水平，如行为表现、生活自理能力、社交表现、认知能力等方面的情况，评价的重点是认知功能和言语功能及其它具体症状。此外，对患儿的家庭环境也要有一个充分的了解或具体的量表评定，如家人文化社会背景、人格特点、对患儿的看法和期望等。在掌握这些资料后，要对其进行有效的分析，明确患儿的总体水平，强项是什么，弱点是什么，有什么爱好。根据分析得来的资料，确立干预目标．包括远期目标和近期目标：根据确立的目标，选择相应的教学内容和干预手段。在实施过程中，要不段地加以验证，作为调整干预方法的反馈信息。因每一个患儿的缺陷所在和与其家庭环境可能有所不同，所以，对某一个患儿有效的方法，对另外一个患儿可能并没有多大用处。所以，具体干预方法因人而异实属必要。
（三）逐步性 干预目标确定后．并不是立即直奔最终目标．而是有步骤地从一个个的分目标开始。也就是说，我们将准备干预的对象分成几个步骤，然后按步就班地进行。一般来说，人们只注意患儿与同龄人的差距，在干预时要求患儿就象要求正常孩子那样，其实这是不可能的，而且还可能起反作用，增加了患儿的不配合性。因为在超出自己能力范围的要求下，必然出现焦虑、烦躁等负性情绪反应，这种急于求成的做法最终干扰了干预的进行。应完全依据心理发育评定和行为评定的结果制定个别训练计划，逐步进行。
(四)长期性 孤独症的心理干预效果不能立杆见影，它的显效不是一朝一夕的事。从开始干预到出现明显良好的疗效是一个相对长的过程。提倡长期持续进行心理干预。心理干预的目的是改善社交障碍及沟通障碍等症状，长期封闭性住院必违治疗初衷。较好的方式是住院一段时间后，回到家中由家人继续治疗，井仔细观察患儿的表现。治疗者在得到家人的反馈信息后，制定新的治疗计划．再让患儿开始新一轮的治疗和训练。
（五）家人配合 除了治疗者的努力外，如果家人，包括患儿的父母、兄弟积极配合井参与对患儿的治疗，其疗效最明显。家人要尽量多给患儿提供社交机会，在适当的年龄多让患儿单独外出。——般来讲，患儿的家人也会有一定的问题，如焦虑、抑郁等应激性表现。这些表现对于患儿来说有害无益。如果治疗者能帮助家人消除这些不利因素，井指导和训练家人对患儿采取有益的治疗行为，将得到更为明显的效果。同时也要让家人理解，目前为止，孤独症的治疗上并不存在灵丹妙药，心理干预也如此，但相对而言，心理干预效果是理想的，至少是有帮助的。
（六）利用一切有利因素除了治疗者、家人外，患儿的同伴、老师和社区工作人员对患儿的影响也不可勿视。不难理解，良好的影响对患儿的康复必有良好作用。在某些情况下甚至可作为一种特定的治疗方法。例如．怎样加入同伴队伍、怎样与同伴交谈、怎样参与同伴合作的活动是十分复杂的，直接训练患儿这些内容困难重重，有人提出可通过对非孤独症同伴的系统训练，使他们能更有效地与孤独症孩子交往与游戏，从而提高患儿的社交能力。老师，杜区工作人品的行为对患儿的有益影响更为明显，不能放弃这些有利因素；目前在没有理想的药物治疗孤独症的情况下，心理干预方法就更为重要。从孤独症这一慢性病程的预后来看，随着年龄的增长．一小部分可好转，一小部分恶化．大多数病情依旧，总的来说，约70％预后不佳，重者丧失各种能力，生活不能自理：从现有的研究来看，心理干预有一定疗效。但是，心理干预是一门复杂的技术，受多种因素影响、为了更有效地发挥心理干预的作用，有必要对该项技术进行深刻的探讨和全面的掌握。
|
